Oparzenia u dzieci 

Oparzenia należą do urazów niezwykle bolesnych, a sam ból nie znika pod wpływem usunięcia elementu wywołującego uszkodzenie tkanek. Dodatkowo rany oparzeniowe wiążą się z bliznami i ciężkimi do gojenia się ranami. W zależności od stopnia oparzenia dochodzi do uszkodzeń i deformacji warstw skóry, mięśni lub ścięgien, co może prowadzić do zaburzeń ruchowych w postaci przykurczy. 

Dlatego, aby umiejętnie zastosować działania rehabilitacyjne, należy z uwagą przestudiować przebieg uszkodzenia i jego nasilenie.

Definicja przypadku –  co zrobić, gdy dziecko się oparzy?

Wśród oparzeń wyróżniamy cztery stopnie nasilenia:

1. Pierwszy stopień jest raną powierzchowną, obejmującą głównie naskórek. Towarzyszy jej zaczerwienienie tkanek, pieczenie i lekki ból, który po kilku dniach ustępuje. Rana zazwyczaj ulega samowygojeniu oraz nie pozostawia śladów w postaci blizn, chyba że pacjent zmaga się z łuszczycą lub zaawansowanym AZS. 

2. Drugi stopień oparzeń został podzielony na podkategorie a oraz b:

a. oparzenie dotyka warstwy naskórka i skóry właściwej. Pojawiają się pęcherze i obrzęk. W przypadku prawidłowego gojenia się ran mogą zostać niewielkie blizny.

b. oparzenie dotyka naskórka, skóry właściwej o zróżnicowanej głębokości, jednak nie występują pęcherze. Oparzeniu towarzyszy silny ból, mocno zaróżowiona rana, a okres gojenia zajmuje zazwyczaj około miesiąca. Ważne w tym wypadku jest niedopuszczenie do zainfekowania rany, gdyż uszkodzenia mogą się pogłębić do III stopnia obrażeń. 

3. Trzeci stopień oznacza degradację powłok skóry oraz głębokich tkanek (tłuszczowej i podskórnej), naczyń krwionośnych oraz nerwów. Oparzenie przyjmuje kolor ciemnobrązowy lub czarny, niejednokrotnie usłane jest strupami. Ze względu na uszkodzenie receptorów bólowych sama rana nie odczuwa bólu, ale ucisk na jej okolice wywołuje bardzo silne dolegliwości bólowe.  

4. Czwarty stopień to najgorsza postać oparzeń, która obejmuje zwęglenie i martwicę tkanek – głębokich warstw skóry, mięśni, ścięgien, kości i stawów. Urazy oparzenia mogą obejmować narządy wewnętrzne oraz skutkować zgonem pacjenta w zależności od procentowej wielkości poparzeń ciała. 

Rodzaje oparzeń

Wyróżniamy oparzenia termiczne powstałe w wyniku kontaktu z ogniem lub gorącą cieczą, oparzenia elektryczne powstałe w następstwie przepływu elektryczności przez ciało, oparzenia chemiczne wynikające z kontaktu z substancjami chemicznymi o silnie żrącym działaniu, oparzenia radiacyjne wywołane na skutek ekspozycji na promieniowanie. Według statystyk do najczęstszych oparzeń wśród dzieci dochodzi w wyniku kontaktu z ogniem lub gorącymi płynami, rzadziej w wyniku kontaktu z substancją chemiczną lub elektrycznością, jednak wszystko zależy od okoliczności wypadku. Samo leczenie oparzeń może przyjmować różne formy, które wiążą się z uzupełnianiem płynów, białka, zwalczaniem zakażenia rany, a w skrajnych wypadkach z przeszczepami.  

Rehabilitacja po oparzeniach u dzieci – od czego zacząć?

Oprócz leczenia oparzeń, niezbędne jest wprowadzenie jak najszybszej rehabilitacji. Jej forma oraz czas przystąpienia do całego procesu, uwarunkowane jest wiekiem dziecka, rodzajem i intensywnością oparzeń, a także ich rozległością. Ważne jest zatem, by rehabilitant podjął działania po dokładnej konsultacji z lekarzem i dobrał indywidualny mechanizm rekonwalescencji. Wśród głównych celów, które przyświecają rehabilitacji znajdują się:

• profilaktyka powikłań oddechowych, 
• zapobieganie zanikom mięśni, 
• profilaktyka deformacji i przykurczy, 
• uelastycznienie blizn,
• profilaktyka przeciwodleżynowa,  
• aktywizacja pacjenta,
• poprawa estetyki wyglądu. 

Rehabilitacja w oparzeniach wymaga długotrwałych, regularnych działań, co nie zawsze jest łatwe dla małych pacjentów. Dodatkowo ból i inne dolegliwości powstałe na skutek oparzeń mogą zniechęcać do podjęcia aktywnej fizjoterapii. W związku z tym niezbędne jest zapewnienie dziecku komfortu emocjonalno-psychicznego, bezpiecznej strefy do ćwiczeń i odnalezienie czynnika motywacyjnego, który w każdym przypadku może być odmiennym elementem. Rehabilitant powinien wyróżniać się szczególną dozą cierpliwości i umiejętnością łatwego nawiązywania kontaktu z dzieckiem, pełniąc rolę fizjoterapeuty-towarzysza, dlatego najlepiej korzystać z pomocy terapeutów doświadczonych w pracy z dziećmi. Innym ważnym aspektem sfery psychologicznej jest zapewnienie dziecku wsparcia, w wypadku powstania obszernych blizn pooparzeniowych. Nie tylko wpływają one na estetykę wyglądu, ale też postrzeganie swojej osoby oraz sposób traktowania przez otoczenie. Środowisko dziecięce jest szczególnie wrażliwe i narażone na odrzucenie rówieśnicze z powodu blizn, dlatego wspomaganie odporności psychicznej, musi być elementem rehabilitacyjnym.

Dodatkowo istotną rolę odgrywa współpraca z rodzicami i wdrożenie ich w cały proces rehabilitacyjny. Dla ułatwienia można korzystać z gotowych opracowań specjalistycznych, które pomogą im uzupełniać wiedzę leczniczo-rehabilitacyjną. Fizjoterapia dzieci po oparzeniach stanowi dobre repozytorium informacyjne, gdyż zawiera przystępnie przedstawione wiadomości i sugestie, które mogą wdrożyć w środowisku domowym, a także dokładnie rozumieć plan rehabilitacji. Książka zawiera również przykładowe ćwiczenia, które po zatwierdzeniu rehabilitanta, rodzice z powodzeniem i łatwością mogą wykonywać z dzieckiem w domu. 

Fizjoterapia po oparzeniach

Oprócz powyższych elementów wyróżniamy działania fizjoterapeutyczne wczesne tj. terapię ułożeniową, kinezyterapię i splinting. Dalsze działania skupiają się na niwelowaniu blizn i masażach. 

• Pozycjonowanie – to określone ułożenie danej części ciała pacjenta, by zapobiec powstawaniu odleżyn, obrzęków i przykurczów. Konkretne ułożenia są uzależnione od rodzaju rany oparzeniowej i jej stanu, jednak stanowią niezwykle ważny element rehabilitacyjny, dlatego ważne jest, by pacjent stosował zalecane ułożenie, również poza ćwiczeniami w ośrodku rehabilitacyjnym. Pomocne w utrzymaniu pożądanej pozycji są ortezy, podwieszki, wałki, poduszki czy gąbki. 
• Splinting – czy inaczej szynowanie to korzystanie z szyny, zapewniającej odpowiednią pozycję elementu ciała zapobiegającą przykurczom. Dodatkowo wpływa rozciągająco, co sprzyja dalszym ćwiczeniom rehabilitacyjnym i uelastycznia tkanki. Długość korzystania z tej metody rehabilitacyjnej w ciągu dnia i całego procesu określa się indywidualnie. W miarę gojenia się ran szynowanie może zmniejszać swoją intensywność. 
• Kinezyterapia – polega na wprowadzeniu ćwiczeń oddechowych bez względu na rodzaj oparzenia. Pełni profilaktykę zapalenia płuc, chorób oddechowych i poprawę wentylacji. Oprócz tego stosuje się ćwiczenia ruchowe, które mają zapewnić zachowanie pełnej sprawności zakresu ruchomości. W krytycznych przypadkach stosuje się ćwiczenia bierne. Natomiast w miarę gojenia się ran ćwiczenia mogą być bardziej zaawansowane i zróżnicowane. By zachęcić do ćwiczeń dzieci, warto wprowadzić je w formie zabawy, która podniesie efektywność rehabilitacji. Intensywność ćwiczeń jest dobierana indywidualnie, by przynieść jak najwięcej korzyści i nie pogorszyć stanu pacjenta np. wywołaniem dodatkowych obrzęków. 
• Masaże – mają na celu łagodzenie dolegliwości bólowych i minimalizowanie obrzęków, w związku z tym są elementem poprzedzającym i kończącym ćwiczenia ruchowe. Masaże powinny być wykonywane przez cienki opatrunek, niekiedy z udziałem kremów nawilżających, które nie dopuszczą do podrażnienia i pękania suchej skóry (wszystko zależy od stopnia zagojenia się rany). Dobre nawilżenie blizn podczas masażu sprzyja ich elastyczności i spłaszczeniu, dzięki czemu stają się mniej widoczne. Masaż ma również za zadanie zmniejszenie nadwrażliwości tkanki bliznowatej. W terapii masażem możemy uwzględnić presoterapię, czyli terapię uciskową, która sprzyja zmniejszeniu kolagenogenezy. Ubrania uciskowe są specjalnie dobierane do potrzeb pacjenta i redukują zaczerwienienie blizny, jej grubość oraz wspierają uśmierzanie świądu. Ten element rehabilitacyjny powinien być wdrożony na jak wcześniejszym etapie, gdyż obkurczanie i przerost blizn następuje w momencie gojenia się tkanek.  
• Fizykoterapia nie jest zalecana we wszystkich przypadkach oparzeniowych, dlatego należy dokładnie przeanalizować jej zasadność. Do fizykoterapii zaliczamy ultradźwięki, które mają na celu uelastycznienie tkanek, jonoforezę, która sprzyja rozciągliwości blizny, stymulację laserową, dzięki której łagodzi się swędzenie tkanki bliznowatej i powoduje jej spłaszczenie, a także wybielenie. Krioterapia jest stosowana w celu łagodzenia obrzęków rany bliznowatej, ale zazwyczaj wdrażana jest na małej powierzchni. 

Oprócz tego warto stosować opatrunki żelowe (z żelem silikonowym), który pobudza elastyczność miejsca bliznowatego, sprzyja jego rozciąganiu, wybiela, dzięki czemu staje się mniej widoczna. Widząc rozmaitą ilość czynników i możliwości rehabilitacyjnych w przypadku pacjentów pediatrycznych koniecznie jest opracowanie planu rehabilitacji, który będzie przynosił jak najlepsze efekty i nie będzie zbyt obciążający emocjonalnie dla dziecka, dzięki temu chętniej będzie współpracowało z rehabilitantem i rodzicami na każdym etapie procesu rekonwalescencji. 

Bibliografia:

1. Fizjoterapia dzieci po oparzeniach, Wydawnictwo Forum Media.
2. Kompleksowe Postępowanie Rehabilitacyjne Po Urazie Oparzeniowym U Dzieci, Aneta Suder, Jerzy Jaśkiewicz, Lidia Dorożyńska.
3. Leczenie Bólu Oparzeniowego U Dzieci, Krzysztof Kobylarz, Iwona Szlachta-Jezioro, Małgorzata Maciejowska-Satałą.
4. Potrzeby Edukacyjne Rodziców Dzieci Oparzonych, Zofia Kłapa, Zofia Musiał, Marian Słowiaczek, Wioletta Bułat.
5. Przyczyny I Leczenie Oparzeń U Dzieci, Lucyna Sitarz, Teresa Pop, Sylwia Gonek, Małgorzata Kędzior.
6. Leczenie Blizn Pooparzeniowych, Witold Sujka, Medi 09,2016.