Leczenie reperfuzyjne w ostrych zespołach wieńcowych
Obecnie przyjmuje się, że celem leczenia reperfuzyjnego chorych Z ACS jest udrożnienie zamkniętego naczynia wieńcowego, a szczególnie odzyskanie łożyska naczyniowego. Pełen sukces terapeutyczny obejmuje cztery elementy składowe: uzyskanie wczesnego, pełnego przepływu przez naczynia nasierdziowe i naczynia mikrokrążenia, a także trwale jego utrzymanie [41]. Zapewnienie prawidłowej perfuzji miokardium, a nie tylko uzyskanie prawidłowego przepływu w zamkniętej tętnicy, istotnie poprawia rokowanie. Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (percutaneous coronary intervention - PCI) zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology - ESC) stanowi preferowaną metodę leczenia w ostrym zawale serca STEMI, tylko jeżeli może być przeprowadzona w odpowiednio krótkim czasie i przez doświadczony zespół pracowni hemodynamiki [30]. Codzienna praktyka kliniczna wskazuje jednak na trudność w spełnieniu kryteriów czasowych zawartych w zaleceniach, głównie w wyniku opóźnien logistycznych (transport chorych do pracowni hemodynamiki), w tym opóźnienie zależne od pacjenta, czyli czas od wystąpienia objawów do pierwszego kontaktu medycznego. Zalecenia ESC dotyczące STEMI rekomendują działania mające na celu, jak najszybsze podjęcie leczenia reperfuzyjnego (PCI w ciągu 90 minut od pierwszego kontaktu medycznego, w nieprzekraczalnym czasie 120 minut), gdyż każde opóźnienie (10czy 30-minutowe) związane jest z klinicznymi wynikami leczenia, w tym ze wzrostem śmiertelności [30]. U pacjentów ze STEMI, u których nie jest możliwe wykonanie pierwotnej PCI W rekomendowanym czasie 90-120 minut, zgodnie z zaleceniami ESC, przedszpitalnie zastosowane powinno być leczenie fibrynolityczne w czasie nieprzekraczającym 30 minut. Po podaniu fibrynolityku, chory powinien być transportowany do ośrodka kardiologii inwazyjnej w celu przeprowadzenia leczenia reperfuzyjnego (30). W przypadku chorych z NSTE - ACS, wdrożenie postępowania diagnostycznego i leczenia reperfuzyjnego obejmuje również zasadę ograniczenia opóźnienia, jednak najistotniejsza jest obiektywna ocena ryzyka zgonu w rekomendowanej skali GRACE [42]. Skala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) uwzględnia osiem niezależnych czynników ryzyka zgonu chorego: wiek, klasę niewydolności serca wg Killipa-Kimballa, częstość rytmu serca, skurczowe ciśnienie tętnicze, obecność zmian odcinka ST, zatrzymanie krążenia przy przyjęciu, stężenie kreatyniny w surowicy i obecność podwyższonych enzymów martwicy serca. W grupie chorych z NSTE - ACS, ze względu na duże zróżnicowanie przebiegu choroby, ocenę ryzyka dokonuje się poprzez kalkulację punktów przyznawanych każdemu z niezależnych czynników i na tej podstawie określany jest maksymalny czas od pierwszego kontaktu medycznego do momentu, w którym koronarografia/PCI powinny zostać wykonane: pilna strategia inwazyjna (< 120 minut), wczesna strategia inwazyjna (< 24 godziny), przyspieszona strategia inwazyjna (< 72 godziny) i planowa strategia inwazyjna (> 72 godziny). Zabieg pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej polega na wprowadzeniu prowadnika angioplastycznego w miejsce okluzji lub istotnego zwężenia tętnicy wieńcowej przez dostęp promieniowy (bardziej preferowany) lub udowy w celu uzyskania mechanicznej reperfuzji w tym naczyniu i jej utrwalenia. W sytuacjach braku zwapnień w obrębie zwężenia i braku dużej skrzepliny w świetle naczynia, przejście samego prowadnika może doprowadzić do przywrócenia napływu krwi TIMI > 2 i stanowić podstawę do implantacji stentu (rodzaj metalowej protezy naczyniowej utrzymującej jego drożność) [43]. W sytuacji gdy w ścianie naczynia obecne są zwapnienia, a przejście prowadnika nie przywraca napływu do odcinka dystalnego naczynia (TIMI < 2), wykonywana jest predylatacja balonowa, a dopiero następnie implantacja stentu. Zaznaczyć należy, że predylatacja obarczona jest ryzykiem embolizacji w dystalnej części naczynia, co wiąże się z upośledzeniem reperfuzji miokardium. Obecność skrzepliny w tętnicy lub fragmentacja skrzepliny przez prowadnik, stanowić może ryzyko zatorowości mikrokrążenia lub zakrzepicy w stencie, dlatego zalecane jest mechaniczne usuwanie skrzepliny z tętnicy (aspiracyjna trombektomia) przed implantacja stentu. Obecnie w PCI preferowane są stenty uwalniające lek antyproliferacyjny (drug eluting stent - DES) II generacji, które istotnie obniżają ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie i ponownego zawału serca w przyszłości.
